La deficiencia de vitamina B 12 provoca trastornos neurológicos y puede ser causada por enfermedades del tubo digestivo, alcoholismo crónico y ciertos medicamentos. Las alteraciones del hemograma son anemia macrocítica e hipersegmentación de los neutrófilos.
Se efectuaron estudios a un hombre de 85 años antes de su operación de reemplazo de rodilla. Su hemograma fue normal, salvo por la hemoglobina, que fue de 95 g/l y el volumen corpuscular medio de 105 fentolitros. El paciente no bebía alcohol. Nuevas pruebas mostraron cifras bajas de vitamina B 12: 90 pmol/l (valores de referencia 160-800 pmol/l). Los folatos, la ferritina, la tirotrofina y el hepatograma fueron normales. No tenía otros antecedentes médicos o quirúrgicos y consumía una alimentación balanceada que incluía carne.
La vitamina B12 se encuentra sólo en alimentos de origen animal. La vitamina B 12 alimentaria es liberada de las proteínas de la alimentación por la pepsina en el medio gástrico ácido y se une a la haptocorrina, una proteína segregada en la saliva. En el intestino delgado, la haptocorrina es degradada por las enzimas pancreáticas. La vitamina B 12 es liberada y se une con el factor intrínseco, segregado por las células de la pared gástrica. Este complejo se une a receptores del ileon terminal y se absorbe activamente. Una pequeña fracción (1-2%) de la ingesta de vitamina B 12 se absorbe pasivamente a través de toda la superficie absortiva del tubo digestivo. La ingesta diaria recomendada de vitamina B 12 es pequeña (2 μg por día) en relación con los depósitos corporales (2-5 mg).
Qué se debe investigar
Determine si hay signos clínicos de deficiencia de vitamina B 12
Los síntomas son trastornos neurológicos, tales como parestesias, ataxia y pérdida de la memoria. Puede haber úlceras orofaríngeas y glositis.
Repase la historia clínica y los medicamentos que toma el paciente para verificar las siguientes causas posibles:
• Derivación (bypass gástrico)
• Infección por H. Pylori
• Enfermedad de Crohn
• Celiaquía
• Alcoholismo crónico
• Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o metformina
• Alimentación vegetariana estricta
• Teniasis.
Si los antecedentes lo sugieren, examine si hay ataxia, deterioro de la percepción de vibraciones, de la posición, del dolor y del sentido del tacto.
Evalúe los resultados de las pruebas sanguíneas para descartar anemia macrocítica e hipersegmentación de los neutrófilos, que indican deficiencia de. vitamina B 12. Los pacientes pueden consultar por trastornos neurológicos propios de la deficiencia de vitamina B-12, pero con alteraciones hematológicas mínimas o sin ellas. La deficiencia de hierro concomitante puede prevenir que haya macrocitosis en el paciente con deficiencia de vitamina B-12. Si sospecha deficiencia de hierro, controle la ferritina.
La mielodisplasia se puede manifestar con macrocitosis y se la debe sospechar si la macrocitosis se acompaña de otras alteraciones hematológicas, como neutropenia, monocitosis, trombocitopenia o trombocitosis. Se debe pedir un extendido y una interconsulta con hematología. El mieloma también se puede manifestar con macrocitosis y se lo debe considerar cuando el paciente sufre dolor óseo, infecciones recidivantes o hipercalcemia. Se debe solicitar una electroforesis de proteínas séricas.
Qué se debe hacer
Decida si su paciente sufre deficiencia clínica de vitamina B 12 .
Es difícil interpretar las cifras de vitamina B 12. Las concentraciones de vitamina B 12 son muy variables según las personas y hay poca concordancia entre los diferentes análisis comerciales: los pacientes con deficiencia clínica pueden tener resultados “normales” en algunos análisis y resultados bajos en otros. A veces no hay relación entre la concentración de vitamina B12 y la respuesta al tratamiento de reemplazo con vitamina B 12. Por ello, aunque el resultado normal no descarta la deficiencia clínica, el resultado alto no necesariamente indica la necesidad de tratamiento. El embarazo y los anticonceptivos orales pueden causar concentraciones bajas de vitamina B 12 sin verdadera deficiencia y los pacientes con trastornos hematológicos subyacentes pueden tener cifras artificialmente altas (trastornos mieloproliferativos) o cifras bajas (mieloma, neutropenia grave), que no reflejan los depósitos reales. Ya sea que haya una alteración neurológica o hematológica y vitamina B 12 baja o limítrofe, indique un ciclo de tratamiento y reconsidere continuar con el mismo si no hay respuesta.
Considere la causa
Se efectuaron estudios a un hombre de 85 años antes de su operación de reemplazo de rodilla. Su hemograma fue normal, salvo por la hemoglobina, que fue de 95 g/l y el volumen corpuscular medio de 105 fentolitros. El paciente no bebía alcohol. Nuevas pruebas mostraron cifras bajas de vitamina B 12: 90 pmol/l (valores de referencia 160-800 pmol/l). Los folatos, la ferritina, la tirotrofina y el hepatograma fueron normales. No tenía otros antecedentes médicos o quirúrgicos y consumía una alimentación balanceada que incluía carne.
La vitamina B12 se encuentra sólo en alimentos de origen animal. La vitamina B 12 alimentaria es liberada de las proteínas de la alimentación por la pepsina en el medio gástrico ácido y se une a la haptocorrina, una proteína segregada en la saliva. En el intestino delgado, la haptocorrina es degradada por las enzimas pancreáticas. La vitamina B 12 es liberada y se une con el factor intrínseco, segregado por las células de la pared gástrica. Este complejo se une a receptores del ileon terminal y se absorbe activamente. Una pequeña fracción (1-2%) de la ingesta de vitamina B 12 se absorbe pasivamente a través de toda la superficie absortiva del tubo digestivo. La ingesta diaria recomendada de vitamina B 12 es pequeña (2 μg por día) en relación con los depósitos corporales (2-5 mg).
Qué se debe investigar
Determine si hay signos clínicos de deficiencia de vitamina B 12
Los síntomas son trastornos neurológicos, tales como parestesias, ataxia y pérdida de la memoria. Puede haber úlceras orofaríngeas y glositis.
Repase la historia clínica y los medicamentos que toma el paciente para verificar las siguientes causas posibles:
• Derivación (bypass gástrico)
• Infección por H. Pylori
• Enfermedad de Crohn
• Celiaquía
• Alcoholismo crónico
• Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o metformina
• Alimentación vegetariana estricta
• Teniasis.
Si los antecedentes lo sugieren, examine si hay ataxia, deterioro de la percepción de vibraciones, de la posición, del dolor y del sentido del tacto.
Evalúe los resultados de las pruebas sanguíneas para descartar anemia macrocítica e hipersegmentación de los neutrófilos, que indican deficiencia de. vitamina B 12. Los pacientes pueden consultar por trastornos neurológicos propios de la deficiencia de vitamina B-12, pero con alteraciones hematológicas mínimas o sin ellas. La deficiencia de hierro concomitante puede prevenir que haya macrocitosis en el paciente con deficiencia de vitamina B-12. Si sospecha deficiencia de hierro, controle la ferritina.
La mielodisplasia se puede manifestar con macrocitosis y se la debe sospechar si la macrocitosis se acompaña de otras alteraciones hematológicas, como neutropenia, monocitosis, trombocitopenia o trombocitosis. Se debe pedir un extendido y una interconsulta con hematología. El mieloma también se puede manifestar con macrocitosis y se lo debe considerar cuando el paciente sufre dolor óseo, infecciones recidivantes o hipercalcemia. Se debe solicitar una electroforesis de proteínas séricas.
Qué se debe hacer
Decida si su paciente sufre deficiencia clínica de vitamina B 12 .
Es difícil interpretar las cifras de vitamina B 12. Las concentraciones de vitamina B 12 son muy variables según las personas y hay poca concordancia entre los diferentes análisis comerciales: los pacientes con deficiencia clínica pueden tener resultados “normales” en algunos análisis y resultados bajos en otros. A veces no hay relación entre la concentración de vitamina B12 y la respuesta al tratamiento de reemplazo con vitamina B 12. Por ello, aunque el resultado normal no descarta la deficiencia clínica, el resultado alto no necesariamente indica la necesidad de tratamiento. El embarazo y los anticonceptivos orales pueden causar concentraciones bajas de vitamina B 12 sin verdadera deficiencia y los pacientes con trastornos hematológicos subyacentes pueden tener cifras artificialmente altas (trastornos mieloproliferativos) o cifras bajas (mieloma, neutropenia grave), que no reflejan los depósitos reales. Ya sea que haya una alteración neurológica o hematológica y vitamina B 12 baja o limítrofe, indique un ciclo de tratamiento y reconsidere continuar con el mismo si no hay respuesta.
Considere la causa
El primer paso para identificar la causa de la deficiencia de vitamina B 12 es investigar anemia perniciosa. Los anticuerpos contra el factor intrínseco son muy específicos (especificidad de casi el 100%), pero poco sensibles (sensibilidad de alrededor del 60%) para la anemia perniciosa. Los anticuerpos anti-células parietales son inespecíficos y por lo tanto menos útiles. Se discute el valor de efectuar pruebas cuando hay una causa probable (cirugía gástrica o deficiencia alimentaria, por ejemplo) o en pacientes ancianos con deficiencia de vitamina B 12 evidente, ya que el tratamiento es el mismo independientemente de la causa subyacente. La prueba de Schilling ya no está disponible como antes.
Considere la interconsulta
Considere la interconsulta
Consulte con un gastroenterólogo si sospecha malabsorción debida a enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedad celíaca.
Las mujeres embarazadas con deficiencia de vitamina B 12 necesitan una interconsulta hematológica urgente, ya que es especialmente difícil interpretar las cifras de vitamina B 12 en el embarazo y la deficiencia de vitamina B 12 se asocia con complicaciones del embarazo y anomalías congénitas.
Tratamiento
Las mujeres embarazadas con deficiencia de vitamina B 12 necesitan una interconsulta hematológica urgente, ya que es especialmente difícil interpretar las cifras de vitamina B 12 en el embarazo y la deficiencia de vitamina B 12 se asocia con complicaciones del embarazo y anomalías congénitas.
Tratamiento
Hidroxocobalamina 1 mg intramuscular tres veces por semana durante dos semanas y después cada tres meses.
Controles
Controles
Indique un hemograma completo a las ocho semanas para confirmar que los valores de hemoglobina y el volumen celular sean normales. En la anemia que necesita confirmación urgente de que la causa es la deficiencia de vitamina B 12, el recuento de reticulocitos una semana después de comenzar el tratamiento estará muy aumentado si la causa es la deficiencia de vitamina B-12. No son necesarios otros controles si se confirma la respuesta hematológica o sintomática.
Artículo del British Medical Journal, 2010;340:c2305
Comentario y resumen objetivo del Dr. Ricardo Ferreira
Artículo del British Medical Journal, 2010;340:c2305
Comentario y resumen objetivo del Dr. Ricardo Ferreira
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